レセプト業務

 医療事務という職業の中で一番専門色が色濃く出ている業務がレセプト業務ではないでしょうか。

  今では医療関係者以外の方にも知られてきていますが、医療費というのはすべて点数で計算されています。この点数とは厚生労働省の規定により全国の医療機関で統一されており1点=10円で算出されます。

 初診料、再診料、注射代、処方薬剤費、手術代など医療現場でかかる医療費用すべてがこの請求点数で計算されて診療費が算出されます。この総請求点数の全額を患者さんが支払うわけではなく、それぞれ患者さんごとで加入している国や組合が運営する保険機関の健康保険が適用されて診療費の3割の自己負担額を病院に支払うことになります(老人保健など2割、1割負担の場合もあります)。

 日本では国民皆保険制度といって赤ちゃんからお年寄りまで医療保険制度に加入する義務がありますので、自営業の方などは国民健康保険、会社員の方は会社の組合の社会保険に加入しているかと思います。この健康保険でまかなわれた7割(ないし8割、9割)の診療費を、病院等の医療機関が保険者である国や組合へ診療報酬請求をするわけです。この診療報酬請求すること、また診療報酬明細書のことを「レセプト」と呼び、レセプト業務とは診療報酬明細書を作成し請求を行う業務ということになります。

  たとえば、国民健康保険に加入している患者さんの診察料が、初診料10点+注射代30点・・・と計算されて合計100点=1000円の診療代と計算された場合、3割の自己負担額300円を患者さんが支払い、残り7割の700円を国が支払うよう診療報酬明細書=レセプトの作成をして国に診療報酬の請求をすることになります。
一般事務ともっとも違う点ともいえる医療事務ならではの専門的業務がこのレセプト業務といえるのではないでしょうか。

レセプトのチェックと返礼

  作成したレセプトは保険者に請求する前にレセプトの内容に不備や不審な点がないかどうか、支払っても良いかどうかを審査支払機関で審査されます。国民健康保険の場合は「国民健康保険連合会」、社会保険の場合は「社会保険支払基金」という審査支払機関に毎月月末締めの翌月10日必着でレセプトを提出します。

 よって毎月1日から提出までの間は通常の業務をこなしながらレセプト作成という大繁忙期となります。中にはその期間のみレセプト要員として派遣やパートなどのスタッフを増員する医療機関もあるぐらいです。

  提出したレセプトに問題がなければ、請求を行った医療機関に対して審査支払機関から月末の締日から起算して翌々月の21日に診療報酬の支払がなされるのですが、不備や問題があった場合、その医療機関にレセプトが「返礼」、差し戻されてしまいます。返礼される理由としては、健康保険証の記号や番号の間違いや不備、診療内容や処置と病名との不一致などが多いようです。

  返戻されてしまったレセプトは再度しっかり確認・訂正して最短で翌月に再提出し、再審査にかけられます。よってレセプトが返礼されるということは、病院にとっては大事な収入となる診療報酬の支払が少なくとも翌月まで延びてしまいますし、さらには「減点」すなわち請求額の減額を受けてしまうこともあり医療機関としては経営上良くありませんので出来る限り漏れのない確認が必要となります。

レセプトコンピュータ“レセコン”

 レセプトの作成は昔はすべて手作業で計算・作成していましたが、今では通称“レセコン”と呼ばれるレセプトコンピュータという専用のソフトが導入されたコンピュータでデータ入力・作成するのが一般的になっています。ですが、レセプトに問題があり返礼された時など手で作成しなければならないこともあるためコンピュータ任せでなくきちんと仕組みを理解する必要があります。